• Dermatologia Premium plus 2019
    Szanowni Państwo, Drogie Koleżanki i Koledzy, Serdecznie zapraszamy do udziału w V edycji konferencji Dermatologia Premium Plus, ...
  • PRAKTYCZNY KURS EKG - edycje 2019!
    Jak wygląda prawidłowa technika wykonania i interpretacji badania EKG? zapraszamy na VIII i IX edycję szkolenia Warsztaty poprowadzą ...
  • Akademia Raka Piersi 2019
    Szanowni Państwo, Drodzy Koledzy,  serdecznie zapraszam do wzięcia udziału w kolejnej edycji Akademii Raka Piersi, która ...
  • Design Thinking na uczelni
    Design Thinking dla uczelni Zgodnie z prognozami Światowego Forum Ekonomicznego, trzema najważniejszymi kompetencjami na rynku pracy w 2020 roku ...
  • Akademia Onkologii Urologicznej
    Szanowni Państwo, serdecznie zapraszamy do udziału w cyklu konferencji Akademia Onkologii Urologicznej, który zostanie zorganizowany jesienią 2019 ...

Samookaleczenia u dzieci i młodzieży

  • 18 kwietnia 2019

Samookaleczenia są heterogennym zjawiskiem, które może występować w przebiegu różnych zaburzeń psychicznych, a także u osób z trudnościami o nasileniu subklinicznym. Postępowanie obejmuje ocenę stanu psychicznego, w tym ocenę obecności myśli i zamiarów samobójczych. W typowym przypadku samookaleczenia nie są związane z bezpośrednim zagrożeniem samobójstwem. Właściwym postępowaniem najczęściej jest leczenie ambulatoryjne z uwzględnieniem kluczowej roli oddziaływań psychoterapeutycznych.

 

OPIS PRZYPADKU M.N.

Siedemnastoletni chłopiec, uczeń liceum, wychowywany przez matkę, ojciec nie żyje. W rodzinie występowały problemy psychiczne i samobójstwo. Przebieg ciąży i rozwój wczesnodziecięcy – prawidłowy. Adaptacja w przedszkolu, a potem w szkole podstawowej dobra. Od gimnazjum pacjent funkcjonował na uboczu grupy rówieśniczej, ograniczał kontakty społeczne. W liceum skoncentrował się na przygotowaniach do olimpiady humanistycznej i przeszedł na indywidualny tok nauczania po pozytywnej opinii z poradni psychologiczno- pedagogicznej.

Około miesiąca przed pierwszą hospitalizacją pacjent był konsultowany przez psychiatrę. Występowały u niego myśli samobójcze, spadek nastroju, ograniczenie aktywności, zaburzenia koncentracji, problemy w budowaniu relacji. Ograniczał spożycie posiłków i płynów, schudł. Zgłaszał problemy ze snem.

Postawiono rozpoznanie epizodu depresji ciężkiej bez objawów psychotycznych (F32.2). Zastosowano paroksetynę (lek przeciwdepresyjny z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny – SSRI; w przeciwieństwie do innych leków z grupy SSRI w Polsce żaden preparat paroksetyny nie jest zarejestrowany u dzieci i młodzieży i zazwyczaj nie jest ona uważana za lek pierwszego rzutu w tej grupie wiekowej) w dawce 20 mg/dobę.

Pierwsza hospitalizacja

Powód zgłoszenia: myśli samobójcze. Przy przyjęciu: świadomość jasna, kontakt średni, nastrój obniżony, afekt słabo modulowany. Relacjonował, że myśli samobójcze były obecne od około roku, a w ostatnich dniach nasiliły się. Pierwszych samookaleczeń dokonał około 9 miesięcy wcześniej, ostatnio – na tydzień przed przybyciem do szpitala. Przestał chodzić do szkoły, z rówieśnikami kontaktował się sporadycznie, przez internet. Dwa tygodnie przed hospitalizacją zakończyła się jego relacja z koleżanką, na związku z którą bardzo mu zależało. Podczas badania fizykalnego stwierdzono blizny po samookaleczeniach na przedramionach i żebrach. Pacjent tłumaczył, że samookaleczenie redukuje u niego napięcie, odciąga uwagę, stanowi element karania siebie za niepowodzenia (nie przeszedł do kolejnego etapu olimpiady) i poniżania siebie.

Podstawowe badania laboratoryjne, EKG i EEG (badanie elektroencefalograficzne) w granicach normy.

Leczenie: po dwóch dniach pobytu pacjent został wypisany na żądanie matki, w związku z tym nie modyfikowano dotychczasowych zaleceń.

Druga hospitalizacja

Powód zgłoszenia: nasilenie myśli samobójczych, zamiar odebrania sobie życia.

Ponowna hospitalizacja pacjenta miała miejsce około dwóch tygodni po poprzednim wypisie. Chłopiec został przywieziony na oddział przez pogotowie ratunkowe, które zostało wezwane przez matkę pacjenta, po tym jak dowiedziała się od kolegi chłopca, że syn planuje popełnić samobójstwo. Przy przyjęciu: pacjent nie wyraził zgody na przyjęcie do szpitala. Ze względu na stan zagrożenia życia i podejrzenie choroby psychicznej, został przyjęty wbrew woli na mocy art. 24 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Początkowo pacjent nie odpowiadał na pytania, nie zgodził się też na badanie fizykalne. Był w drażliwym nastroju; napęd wyrównany, afekt jednostajny.

Pobyt na oddziale: pacjent relacjonował poczucie samotności, brak zaufania do innych, poczucie napięcia i niepokoju, niskie poczucie własnej wartości, lęk przed odrzuceniem oraz natrętne myśli i potrzebę samookaleczania się. W rozmowach z pacjentem zwracały uwagę nadmiernie formalne, „przeintelektualizowane”, chwilami dziwaczne wypowiedzi.

Wyniki badań dodatkowych były w granicach normy.

W badaniu psychologicznym: bardzo wysoki iloraz inteligencji, diagnoza nie została dokończona ze względu na wypis pacjenta.

Rozpoznanie: zaburzenie schizotypowe (F21).

Leczenie: w leczeniu zastosowano risperidon (lek przeciwpsychotyczny II generacji) w dawce 2 mg/dobę oraz kontynuowano terapię paroksetyną, wdrożono także program terapeutyczny oddziału.

Po około 2 tygodniach pobytu na oddziale pacjent został wypisany do domu ze względu na brak zgody na leczenie oraz brak przesłanek do kontynuacji hospitalizacji wbrew jego woli.

Po wypisie: w trybie ambulatoryjnym, poza naszym ośrodkiem, zmodyfikowano leczenie. Ze względu na dużą senność zmniejszono dawkę risperidonu, nadal stosowano paroksetynę.

Trzecia hospitalizacja

Powód zgłoszenia: myśli samobójcze i samookaleczenie.

Po około 2 miesiącach chłopiec poprosił matkę o przywiezienie na oddział, ponieważ nie radził sobie ze sobą. W dniu przyjęcia pociął sobie twarz nożem, dokonał również samookaleczeń na klatce piersiowej i ręce. Jak podawał, nie wie, dlaczego dokonał samookaleczenia, działał pod wpływem impulsu.

Przy przyjęciu: pacjent pozostawał w powierzchownym kontakcie i w widocznym niepokoju. W badaniu fizykalnym: widoczne ślady po samookaleczeniach twarzy i lewego przedramienia układające się w napis JARDE oraz Z na klatce piersiowej. Ponadto widoczne blizny po samookaleczeniu na lewym biodrze. Pacjent relacjonował natłok imperatywnych myśli (objaw z pogranicza objawów psychotycznych), pod wpływem których dokonał samookaleczenia.

Pobyt na oddziale: pacjent był podporządkowany, miał obniżony nastrój, afekt jednostajny słabo modulowany, nie ujawniał objawów psychotycznych. Podczas pobytu nawiązywał relacje z innymi pacjentami, spędzał czas na rozmowach w towarzystwie rówieśników.

Wyniki badań dodatkowych były w granicach normy.

Rozpoznanie: podtrzymano rozpoznanie zaburzenia schizotypowego (F21).

Leczenie: odstawiono paroksetynę i risperidon. Do terapii włączono arypiprazol (lek przeciwpsychotyczny II generacji) w dawce 5 mg/dobę oraz program terapeutyczny oddziału. Wprowadzono kontrolę wagi.

Po 17 dniach pobytu, wbrew zaleceniom lekarza prowadzącego, pacjent został wypisany na swoje żądanie.

 

OPIS PRZYPADKU N.K.

Wywiad: 16-letnia pacjentka, uczennica III klasy gimnazjum, jedynaczka. Rozwój wczesnodziecięcy prawidłowy. Wywiad rodzinny obciążony problemem alkoholowym. Od 5 klasy znaczne pogorszenie sytuacji finansowej rodziny, obecnie pacjentka i jej rodzice mieszkają w jednym pokoju w mieszkaniu babci.

Problemy u dziewczynki zaczęły się w szkole podstawowej, w której była prześladowana przez rówieśników, co według dziewczynki było związane z jej nadwagą. Nie podjęto wówczas żadnych działań.

Około roku temu rodzice odkryli intymne zdjęcia pacjentki, które prawdopodobnie zrobiła sobie na własny użytek. Dziewczynka bardzo przeżyła tę sytuację. Nie chciała wychodzić z domu, ponieważ obawiała się, że rówieśnicy mogą wiedzieć o tej sytuacji (ten objaw określamy jako nastawienia ksobne). Zaczęła się objadać (maksymalnie ważyła 100 kg) oraz samookaleczać. Raz podjęła próbę samobójczą, o której nikt nie wiedział.

Po okresie objadania pacjentka zaczęła się odchudzać. W ciągu pół roku schudła 30 kg. Powróciły napady objadania i pojawiły się okresy głodzenia.

Rozpoczęto psychoterapię. Około pół roku przed obecnym pobytem dziewczynka była hospitalizowana w innym ośrodku, z którego została wypisana na żądanie rodziców. Kilka miesięcy później rozpoczęła leczenie u psychiatry. W terapii zastosowano paroksetynę 20 mg/dobę, trazodon 75 mg/d (lek przeciwdepresyjny o działaniu nasennym) oraz lorazepam doraźnie. Leczenie nasiliło wahania nastroju. Ze względu na stan zdrowia była zwolniona z egzaminu gimnazjalnego.

Tydzień przed przyjęciem doszło do wydarzenia, które było jedną z przyczyn hospitalizacji. Pacjentka czuła się dobrze przez większość dnia, aż do popołudnia, kiedy rodzice zostali zaproszeni do znajomych i tam się udali. Pacjentka wkrótce poczuła się gorzej, wybiegła z domu, równocześnie informując przez telefon o zamiarach autoagresywnych. Pozostawała w kontakcie telefonicznym z bliską osobą, ale nie chciała powiedzieć, gdzie się znajduje. W tym czasie podjęła nieudaną próbę powieszenia się. Ostatecznie została odnaleziona i dowieziona do domu przez ojca. Nie było interwencji medycznej. Z powodu utrzymywania się wahań nastroju została kilka dni później przywieziona przez rodziców do szpitala.

Hospitalizacja w Instytucie Psychiatrii i Neurologii

Powód zgłoszenia: myśli samobójcze, próba samobójcza tydzień wcześniej.

Przy przyjęciu: świadomość jasna, kontakt dobry, nastrój nieco obniżony, napęd wyrównany. Relacjonowała wahania nastroju, drażliwość, zaburzenia koncentracji i lęki. Nie stwierdzono objawów wytwórczych. Potwierdziła okazyjne stosowanie alkoholu oraz raz marihuany. W badaniu fizykalnym widoczne były linijne rany na przedramieniu oraz liczne linijne blizny na obydwu udach.

Pobyt na oddziale: samopoczucie pacjentki uległo poprawie, uczestniczyła w zajęciach i nawiązała kontakty z rówieśnikami. W tym okresie odbywał się II termin egzaminu gimnazjalnego, w którym pacjentka nie wzięła udziału z powodu pobytu w szpitalu. W trybie pozaegzaminacyjnym została przyjęta do wybranej szkoły średniej.

Rozpoznanie: F43.2 – zaburzenie adaptacyjne, F60.9 – zaburzenia osobowości bliżej nieokreślone (nieprawidłowo kształtująca się osobowość).

Leczenie: odstawiono paroksetynę, podtrzymano leczenie trazodonem w dawce 75 mg/dobę. Zaproponowano włączenie fluoksetyny, ale pacjentka nie wyraziła zgody. Wdrożono program terapeutyczny oddziału. Przy wypisie, oprócz leczenia psychiatrycznego i psychoterapii (w tym terapii rodzin), zalecono regularny tryb odżywiania oraz wydano skierowanie do dalszego leczenia na oddziale nerwic.

 

OPIS PRZYP ADKU A.B.

Wywiad: 16-letnia pacjentka, dotychczas nieleczona psychiatrycznie, od kilku miesięcy korzystała z pomocy psychologicznej. Rodzice dziewczynki są cudzoziemcami, mama sama wychowuje córkę od 2. roku życia, z tatą nie ma kontaktu. Wraz z matką do 2009 roku mieszkały za granicą, od 2009 roku w Warszawie. Od kilku lat dziewczynka dokonuje samookaleczeń i sporadycznie agresywnie zachowuje się w szkole.

Mama pacjentki pół roku temu rozstała się z partnerem, a wcześniej przez okres 4 lat często nie było jej w domu. Dziewczynka czuła się samotna, miała zaburzenia snu, spadki nastroju, lęki, obwiniała siebie o wiele rzeczy. W przeszłości okresowo spożywała alkohol, od około 5 lat dokonywała samookaleczeń, które były powierzchowne i nigdy nie wymagały interwencji medycznej. Obecnie pacjentka odczuwa zwiększoną drażliwość, brak ochoty do podejmowania aktywności, obojętność, ma poczucie zmniejszenia sił. Nie może spać albo śpi za dużo, okresowo występują u niej lęki.

Powód zgłoszenia: mama otrzymała informację od psychologa, że potrzebna jest konsultacja psychiatryczna.

Stan psychiczny: pacjentka wszechstronnie prawidłowo zorientowana, w dobrym, logicznym kontakcie słownym, afekt żywy, prawidłowo modulowany. Bez objawów psychotycznych, bez myśli samobójczych, okresowe myśli rezygnacyjne. Nie ma planów samobójczych. Jest leczona z powodu niedoczynności tarczycy.

Zalecenia: brak wskazań do hospitalizacji. Wskazane leczenie psychiatryczne w trybie ambulatoryjnym i podjęcie psychoterapii.

 

OMÓWIENIE

Omówienie diagnozy i leczenia psychiatrycznego w powyższych przypadkach przekracza ramy niniejszego artykułu. Skupiono się na objawie, który był wspólny dla wszystkich przedstawionych pacjentów, czyli na samookaleczeniach.

Definicja samouszkodzenia

Samookaleczenie jest to celowe, niezagrażające życiu, nieakceptowane społecznie dokonanie uszkodzenia lub zniekształcenia swojego ciała. Samouszkodzenia według klasyfikacji ICD-10 nie są odrębnym schorzeniem, traktujemy je jako objaw. Zachowanie to może pojawiać się w przebiegu jawnych klinicznie zaburzeń psychicznych, ale także u osób z trudnościami o nasileniu subklinicznym. W państwach cywilizacji zachodniej zjawisko to dotyczy 17–18% nastolatków populacji ogólnej i 40–80% nastolatków z zaburzeniami psychicznymi. Nie wszystkie samouszkodzenia są bezpośrednim skutkiem zaburzeń psychicznych. W klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego DSM-V DSM-V wyodrębniono – w rozdziale zawierającym opis zaburzeń wymagających dalszych badań – zaburzenie określone jako samookaleczenia bez intencji samobójczych (non-suicidal self-injury – NSSI). Objawy obejmują powtarzające się, niezagrażające życiu samouszkodzenia, mające na celu uzyskanie ulgi, wywołanie pozytywnych emocji lub będące reakcją na trudności interpersonalne.

Zdarzają się również sytuacje, kiedy osoba, która dokonała samouszkodzenia, nie ma jawnych objawów żadnego zaburzenia psychicznego oraz nie spełnia kryteriów powyżej proponowanej jednostki nozologicznej.

Czynniki ryzyka

Do czynników ryzyka samookaleczeń należą wcześniejsze zachowania autoagresywne, płeć żeńska, okres adolescencji, trudności psychologiczne, rodzinne lub społeczne, objawy depresyjne, zaburzenia osobowości, a także inne zaburzenia psychiczne.

Powikłania

Typowymi długoterminowymi konsekwencjami samookaleczeń są blizny, sporadycznie poważniejsze uszkodzenia ciała. Jeżeli chodzi o powikłania psychiatryczne, to warto nadmienić, że choć samo samookaleczenie nie jest typowo stanem zagrożenia życia, to w dłuższej perspektywie powtarzające się samookaleczenia są czynnikiem ryzyka prób samobójczych i samobójstwa dokonanego.

Diagnoza i postępowanie

Poniżej przedstawiono, co powinna obejmować ocena stanu pacjenta, który zgłosił się z powodu samookaleczeń.

  • Ocena stanu fizycznego, w tym ocena konieczności pilnej interwencji medycznej (np. zaopatrzenie chirurgiczne ran).
  • W typowym przypadku samookaleczenia nie są stanem zagrożenia życia, tym niemniej pierwszym etapem postępowania jest ocena, czy występuje zagrożenie samobójstwem (tab. 1 i 2). Jeżeli występuje stan bezpośredniego zagrożenia życia, pacjent powinien być przyjęty w trybie pilnym do szpitala psychiatrycznego.
  • Jeżeli wykluczymy zagrożenie życia, należy ocenić nasilenie problemu samookaleczeń oraz obecność zaburzeń współistniejących, a następnie sformułować plan postępowania.
    • Podstawową formą pomocy najczęściej jest psychoterapia.
    • Farmakoterapia może dotyczyć zaburzeń współistniejących.
    • Niekiedy stosuje się leki przeciwpsychotyczne II generacji lub leki przeciwdepresyjne w celu redukcji samookaleczeń. Nie ma jednoznacznych dowodów na skuteczność któregokolwiek leku w redukcji samookaleczeń u adolescentów. Każde zastosowanie leku w tym wskazaniu będzie zastosowaniem leku poza rejestracją.
    • Od stanu pacjenta i nasilenia jego dolegliwości zależy sugerowane miejsce leczenia.

tabela 1

tabela 1. cdtabela 2.1 tabela 2.2

Postępowanie w przypadku samookaleczeń niezagrażających życiu

Jeżeli stan pacjenta nie wymaga bezpośredniej interwencji medycznej ani pilnej hospitalizacji psychiatrycznej z powodu zagrożenia samobójstwem, należy:

  • na podstawie badania fizykalnego i wywiadu ocenić częstość i nasilenie samookaleczeń,
  • ocenić obecność dodatkowych objawów psychopatologicznych, takich jak objawy depresyjne, objawy psychotyczne, nadużywanie substancji psychoaktywnych, występowanie innych zaburzeń psychicznych,
  • przeanalizować środowiskowe czynniki ryzyka, środowiskowe czynniki działające na korzyść pacjenta oraz sposoby radzenia sobie w sytuacjach trudnych.

rycina 1

Warto zauważyć, że lekarz ma również możliwość i/lub obowiązek zainicjowania interwencji pozamedycznych, jeżeli jest taka potrzeba. Do takich działań należy na przykład założenie niebieskiej karty lub zgłoszenie do sądu rodzinnego wniosku o wgląd w sytuację rodzinną pacjenta.

 

PODSUMOWANIE

Na zakończenie chcemy zwrócić uwagę na wybrane elementy obrazu klinicznego omawianych przypadków, które zostały przedstawione w tabeli 3.

tabela 3

Samookaleczenia są heterogennym zjawiskiem, które może występować w przebiegu różnych zaburzeń psychicznych, a także u osób z trudnościami o nasileniu subklinicznym. Postępowanie obejmuje ocenę stanu psychicznego, w tym ocenę obecności myśli i zamiarów samobójczych. W typowym przypadku samookaleczenia nie są związane z bezpośrednim zagrożeniem samobójstwem. Właściwym postępowaniem najczęściej jest leczenie ambulatoryjne z uwzględnieniem kluczowej roli oddziaływań psychoterapeutycznych.

 

Autorzy:

DR HAB. N. MED. BARBARA REMBERK Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa

MGR EWA BRZÓSKA Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa

MGR IWONA ŚCIBIOR Fundacja Scolar, Warszawa

 

Źródło: „Analiza Przypadków. Pediatria” nr 3/2018