• Innowacyjne terapie w onkologii
    Szanowni Państwo, mam zaszczyt zaprosić Państwa do udziału w II edycji konferencji Warszawskiego Oddziału Polskiego Towarzystwa ...
  • Współpraca międzynarodowa w dziedzinie badań – wyzwania wobec nowej perspektywy budżetowej i ustawy 2.0
    Finanse stanowią istotną barierę w rozwoju naukowym, której przezwyciężenie wymaga umiejętnego planowania własnej kariery naukowej oraz ...
  • Szkoły doktorskie, kształcenie doktorantów i procedury awansu naukowego w świetle ustawy 2.0
    Instytut PWN zaprasza na szkolenie  Szkoły doktorskie, kształcenie doktorantów i procedury awansu naukowego w świetle nowych regulacji ...
  • Tworzenie kierunków studiów, realizacja i ewaluacja kształcenia
    Instytut PWN zaprasza na szkolenie  Tworzenie kierunków studiów,  realizacja i ewaluacja kształcenia Ustawa 2.0 swoim wejś...
  • Akademia Czerniaka 2019
    Szanowni Państwo, w imieniu Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej zapraszamy do udziału w spotkaniach, podczas których na prawdziwych ...

Pielęgniarka w zespole diagnostyczno-terapeutycznym. Co warto wiedzieć o nowotworze jelita grubego?

  • 24 stycznia 2019

Epidemiologia

Każdego dnia z  powodu raka jelita grubego umiera w Polsce aż 28 osób. Nasz kraj odnotowuje najwyższą dynamikę liczby zachorowań w całej Europie . Według danych Krajowego Rejestru Nowotworów liczba zachorowań wyniosła w 2013 roku około 17 tys., z czego u mężczyzn 9,5 tys. i 7,5 tys. u kobiet. Oznacza to, że skala zachorowalności i niestety wciąż umieralności z powodu nowotworu jelita grubego nieustannie wykazuje tendencję wzrostową. W Polsce na podstawie danych Liczba zgonów u pacjentów w szczególności mężczyzn, jest o wiele wyższa, niż w krajach Europy Zachodniej i Północnej, gdzie współczynnik umieralności na ten typ nowotworu od wielu lat ma tendencję malejącą.

wykres.png

Ryc. 1. Liczba zachorowań na nowotwór okrężnicy w latach 2000 – 2011 oraz prognoza na lata, 2020, 2025
źródło: Obecny stan zwalczania nowotworów w Polsce. PTO

wykres2

Ryc. 2. Liczba zachorowań na nowotwór odbytnicy w latach 2000 – 2011 oraz prognoza na lata, 2020, 2025
źródło: Obecny stan zwalczania nowotworów w Polsce. PTO

Przyczyny

Dotychczas nie ustalono specyficznych przyczyn raka jelita grubego, udało się jedynie określić zależność pomiędzy pewnymi czynnikami, a występowaniem tej choroby. Są to czynniki środowiskowe, genetyczne oraz specyficzne stany przednowotworowe. Należą do nich:

  • Dieta bogata w tłuszcze zwierzęce, czerwone mięso oraz węglowodany. W krajach uprzemysłowionych gdzie tłuszcze stanowią 40% wszystkich przyjmowanych pokarmów, dramatycznie wzrasta zachorowanie na raka jelita grubego. Przeprowadzone badania na zwierzętach potwierdzają, iż tłuszcze stymulują proces onkogenny. Spożywane tłuszcze zwiększają endogenną produkcję neutralnych steroidów i drugorzędnych kwasów żółciowych oraz zwiększają ich degenerację, wydalane są kałem, stymulują karcynogenezę.
  • Obecność substancji onkogennych w spożywanych pokarmach, takich jak: etanol, węglowodory aromatyczne, nitrozo aminy. Znaleźć je można w grillowanym lub przypalonym jedzeniu.
  • Dieta uboga w błonnik. Dzięki diecie bogatej w tę substancję można skutecznie obniżyć ryzyko zachorowania na raka jelita grubego. Błonnik przyśpiesza perystaltykę jelit oraz zwiększa objętość stolca, dzięki czemu substancje kancerogenne mogą być szybciej wydalone z organizmu, przez co skraca się czas kontaktu tych substancji z błoną śluzową jelita. Błonnik, poprzez zwiększenie objętości stolca, zmniejsza stężenie wszystkich substancji onkogennych w jelitach. Dieta bogata w błonnik to przede wszystkim zawierająca duże ilości warzyw i owoców a także produktów z pełnego ziarna i roślin strączkowych.
  • Zwiększona masa ciała, otyłość, nadwaga. Nadwaga ma wpływ na wszystkie etapy powstawania raka jelita grubego. Jest to związane z insulinoodpornością, która skutkuje wzrostem poziomu insuliny, kwasów tłuszczowych i glukozy we krwi.
  • Zaparcia, nieregularny tryb wypróżnień, przez co treść jelitowa ma długi kontakt z błoną śluzową jelita.
  • Niska podaż niektórych witamin. W badaniach wykazano, iż, 15-letenia suplementacja kwasem foliowym u kobiet zmniejszyła ryzyko powstania raka jelita grubego i odbytnicy o 25%. Zwraca się również uwagę na działanie wapnia w przeciwdziałaniu nowotworom jelita grubego.
  • Wrzodziejące zapalenie jelita grubego, w przypadku trwania tej choroby ryzyko zachorowania na raka jelita grubego zwiększa się sześciokrotnie.
  • Choroba Leśniowskiego – Crohna, w przypadku trwania choroby istotny jest czas, przyjmuje się, że ryzyko zachorowania na raka jelita grubego wzrasta wraz z czasem trwania choroby.
  • Polipy jelita grubego. Są to najczęściej występując zmiany w okrężnicy i odbytnicy, szacuję się występowanie ich u około 15 – 20 procent osób dorosłych. Wyróżniając typy polipów, tymi najczęściej przekształcającymi się w nowotwory są polipy gruczolakowate. Mając na względzie badania histopatologiczne można je podzielić na:

– gruczolaki cewkowe, przekształcają się w nowotwór w 5 – 10%;

– gruczolaki kosmkowe, stopień zezłośliwienia ocenia się na 29 do 70%;

– gruczolaki cewkowo – kosmkowe, zmieniają się w raka w 19%.

Liczne występowanie polipów gruczołowatych w jelicie grubym jest znane w zespole polipowatości rodzinnej, rozpoznaje się go w przypadkach, gdy liczba polipów przekracza 100 w całym jelicie. Wystąpienie tego zespołu skutkuje zachorowaniem na raka jelita grubego u 100% chorych nieleczonych w ciągu 20 lat.

  • Czynniki genetyczne. Zachorowania krewnego pierwszego stopnia w rodzinie zwiększa ryzyko zachorowania na nowotwór 2 – 4 krotnie. Odkrytych zostało kilka genów, które są odpowiedzialne za powstawanie nowotworów.

– przy rodzinnej polipowatości jelita grubego za zmiany odpowiada mutacja genu APC, który znajduję się na ramieniu długim chromosomu 5.

– mutacje genu p53, który zlokalizowany jest w chromosomie 17p, prowadzą do mechanizmów, które sprzyjają rozwojowi nowotworu.

– mutacje genu K-ras opisano w 30-50% przypadkach chorych z polipami i nowotworami jelita grubego.

  • Wiek, ryzyko zachorowania na nowotwór jelita grubego wzrasta po 50 roku życia, 90% zachorowań dotyczy osób po 50 roku życia.

Objawy

Objawy nowotworu jelita są niespecyficzne, występują późno i zależą od stopnia zaawansowania oraz umiejscowienia.

Objawy nowotworu jelita grubego umiejscowionego w prawej części okrężnicy:

  • niespecyficzne dolegliwości bólowe ze strony jamy brzusznej,
  • zaparcia,
  • ciemne zabarwienie stolca związane z obecnością krwi,
  • krew utajona w kale,
  • niedokrwistość mikrocytarna,
  • zapalenie otrzewnej,
  • osłabienie,
  • utrata masy ciała,
  • namacalny guz.

Objawy nowotworu jelita grubego umiejscowionego w lewej części okrężnicy:

  • objawy ograniczonej drożności jelit,
  • krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego,
  • zmiana rytmu wypróżnień,
  • tak zwany „stolec ołówkowy”,
  • zaparcia naprzemienne z biegunką,
  • nudności,

Objawy nowotworu jelita grubego umiejscowionego w odbytnicy:

  • świeża krew na stolcu,
  • uczucie niepełnego wypróżnienia,
  • objaw niedrożności jelita (bóle kolkowe),
  • nudności,
  • wymioty,
  • bolesne parcia na stolec,
  • stolce ołówkowe,
  • bóle okolicy krocza.

Objawy nowotworu odbytu:

  • krwawienie,
  • świąd odbytu,
  • wydzielina śluzopodobna,
  • ból,
  • uczucie ciała obcego w odbycie,
  • guz,
  • nietrzymanie gazów i stolca.

Rozpoznanie

Wczesne rozpoznanie nowotworu jelita grubego jest trudne, stawia się w oparciu o badanie podmiotowe i przedmiotowe uzupełnione badaniem per rectum oraz wziernikowaniem jelita. Z kolei metodą endoskopową z wyboru pozostaje kolonoskopia, natomiast rektoskopia wykonywana jest znacznie rzadziej. Na postawienie diagnozy pozwala pobranie wycinków ze stwierdzanego w badaniu guza i uzyskanie potwierdzenia histopatologicznego obecności komórek raka. Dalszym krokiem jest przeprowadzenie oceny stopnia zaawansowania choroby. W tym celu wykonywane jest badanie tomograficzne jamy brzusznej z miednicą małą oraz tomografia klatki piersiowej wykonywana w celu weryfikacji obecności przerzutów.

Miejscowa ocena raka odbytnicy obejmuje ultrasonografię przezodbytniczą, a także metodę rezonansu magnetycznego. Badania te oceniają głębokość nacieku nowotworu w stosunku do ściany jelita oraz obecność lokalnych przerzutowych węzłów chłonnych. Przed rozpoczęciem leczenia należy także wykonać pomiar poziomu markera, jakim jest antygen karcynoembrionalny (CEA). Poziom CEA jest wykorzystywany do monitorowania leczenia oraz w obserwacji pacjentów po zakończeniu terapii. Badanie PET (pozytronowa emisyjna tomografia komputerowa) w raku dolnego odcinka jelita wykonywane jest w diagnostyce wznowy lub celem weryfikacji zmian przerzutowych, natomiast nie jest zalecane w pierwotnej diagnostyce guzów jelita. Przeprowadzone badania stanowią bazę do ostatecznego rozpoznania.

Leczenie

Podstawową metodą terapeutyczną w nowotworach jelita grubego jest zabieg operacyjny. Zaawansowanie, umiejscowienie i unaczynienie guza nowotworowego decydują o rozległości zabiegu. Operacja polega na wycięciu fragmentu jelita wraz z krezką i okolicznymi węzłami chłonnymi (minimum 12 węzłów). Zabieg usunięcia segmentu jelita wraz z krezką i jej naczyniami osiowymi jest standardem chirurgicznego postępowania onkologicznego. W przypadku dużego zaawansowania lub niekorzystnego umiejscowienia nie zawsze udaje się odtworzyć ciągłość przewodu pokarmowego (głównie w przypadku raka odbytnicy). Wówczas konieczne jest wytworzenie tzw. odbytu sztucznego (stomia), czyli wyprowadzenie jelita na powłoki brzucha. Stomia może mieć charakter przejściowy (jest zamykana po zakończeniu całego procesu leczniczego) lub trwały.

W raku odbytnicy przed zabiegiem operacyjnym w bardziej zaawansowanych przypadkach konieczne jest leczenie indukcyjne. Obowiązują dwie metody. Jedna to radioterapia, podczas której chory otrzymuje 25 Gy (5 frakcji napromieniania po 5 Gy) i po której operacja przeprowadzana jest do 14 dni od zakończenia napromieniania (optymalnie 5–7 doba po radioterapii). Druga metoda to chemioradioterapia. Pacjent przebywa kilkutygodniowe napromienianie niskimi dawkami promieniowania połączone z podawaniem cytostatyków w określonych dniach zaplanowanej terapii. Leczenie operacyjne następuje tutaj po około miesiącu od zakończenia napromieniania. W przypadku wystąpienia czynników niekorzystnych pacjenci z rakiem okrężnicy po zabiegu operacyjnym podlegają terapii uzupełniającej w postaci 6 miesięcznej chemioterapii opartej na 5-Fluorouracylu. Pacjenci z rakiem odbytnicy, którzy nie przebyli leczenia przedoperacyjnego, także podlegają terapii uzupełniającej. Wskazaniem do leczenia adjuwantowego jest obecność przerzutowych węzłów chłonnych lub niewłaściwe marginesy chirurgiczne.

Rehabilitacja

Program rehabilitacji medycznej pacjentów z rakiem jelita grubego powinien polegać na zapobieganiu powstawania zaburzeń czynnościowych i przywracaniu prawidłowego funkcjonowania w zakresie:

- wystąpienia powikłań po zastosowanym leczeniu chirurgicznym i skojarzonym;

- łagodzenia dolegliwości bólowych;

- poprawy wydolności układu oddechowego i krążenia;

- poprawy motoryki przewodu pokarmowego;

- nauki odpowiedniego oddychania, efektywnego kaszlu ze stabilizacją rany pooperacyjnej;

- profilaktyki przeciwzakrzepowej;

- wyuczenia wykonywania czynności samoobsługi i czynności dnia codziennego;

- dbania o ranę pooperacyjną i higienę skóry wokół stomii;

- nauczania zasad odżywiania;

- wspierania psychologicznego i duchowego;

- poprawy jakości życia.

Zasadniczym elementem postępowania w rehabilitacji pooperacyjnej będzie poprawa wydolności układu oddechowego, prawidłowe oddychanie torem piersiowym i efektywny kaszel ze stabilizacją rany pooperacyjnej. Kolejnym elementem będzie postępowanie zapobiegające powikłaniom zatorowo-zakrzepowym, którymi to nowotwory złośliwe przewodu pokarmowego są w dużym stopniu obarczone. W zależności od umiejscowienia przetoki zewnętrznej, czyli połączenia światła przewodu pokarmowego z powierzchnią ciała, mamy do czynienia z gastrostomią, ileostomią, kolostomią. Konieczne jest wyuczenie pacjenta samodzielnej zmiany worków stomijnych, ich mocowania i higieny skóry tej okolicy. Szybka pionizacja i aktywizacja chorego to profilaktyka przeciwzakrzepowa, poprawa motoryki przewodu pokarmowego i poprawa jego wydolności fizycznej osłabionej przez chorobę i leczenie. Wyniki leczenia chirurgicznego nowotworów przewodu pokarmowego często są niezadawalające, ze względu na zaawansowane stadium choroby. Konieczne staje się, więc wprowadzenie do programu rehabilitacji kolejnych elementów postępowania.

Piśmiennictwo u autorki

Kolejnym wydaniu czasopisma będzie opublikowany artykuł dotyczący pielęgnacji stomii