• Akademia Raka Jelita Grubego 2020
    Szanowni Państwo, zapraszam na cykl konferencji naukowych pt. Akademia Raka Jelita Grubego. Swoją wiedzą i doświadczeniami w zakresie ...
  • PRAKTYCZNY KURS EKG - edycje 2019 i 2020!
    Jak wygląda prawidłowa technika wykonania i interpretacji badania EKG? zapraszamy na IX i X edycję szkolenia Warsztaty poprowadzą ...
  • Akademia Onkologii Urologicznej 2020
    Szanowni Państwo, w imieniu Warszawskiego Oddziału PTO, Kliniki Nowotworów Układu Moczowego Centrum Onkologii – Instytut im. ...
  • Szkolenia dla kadry akademickiej
    Wydawnictwo naukowe PWN od blisko 70 lat publikuje podręczniki oraz skrypty naukowe ściśle współpracując z uczelniami. ...
  • Szkolenia dla bibliotek
    dedykowane szkolenia dla bibliotek! W odpowiedzi na potrzebę rozwoju bibliotek i ciągłego podnoszenia kompetencji bibliotekarzy, przygotowaliśmy szkolenia ...

Jak odróżnić objawy alergii od infekcji w chorobach górnych dróg oddechowych

  • 7 maja 2019

Objawy choroby alergicznej i infekcji mogą być bardzo podobne. Fakt ten jest często przyczyną pomyłek diagnostycznych, nie tylko lekarza POZ czy pediatry, ale także specjalisty alergologa. Ustalenie właściwego rozpoznania jest zawsze warunkiem skutecznego leczenia.

 

OPIS PRZYPADKU

Opis pierwszego przypadku: 12-letni chłopiec uczulony na alergeny roztoczy kurzu domowego oraz pyłki traw został przyjęty do szpitala z powodu nawracających od kilkunastu miesięcy bólów głowy w okolicy czołowej oraz męczącego kaszlu nasilającego się po położeniu się do łóżka, a także po przebudzeniu rano. Dolegliwości zwiększyły się kilka tygodni przed hospitalizacją. Chłopiec od kilku lat ma objawy przewlekłego, całorocznego nieżytu nosa. Leczy się doraźnie doustnymi lekami przeciwhistaminowymi.

Diagnostyka 

W badaniu fizykalnym stwierdzono: przekrwienie spojówek, upośledzoną drożność nosa z powodu obrzęku małżowin nosowych oraz zalegania śluzowej wydzieliny w obu przewodach nosowych (rynoskopia przednia), niepowiększone migdałki podniebienne, brak powiększenia węzłów chłonnych podżuchwowych i szyjnych, blade błony bębenkowe z prawidłowym refleksem, bez cech wysięku w jamach bębenkowych (badanie otoskopowe), jawny i symetryczny wypuk nad polami płucnymi, szmer pęcherzykowy o prawidłowej głośności, symetryczny, bez patologicznych fenomenów osłuchowych, miarową akcję i czyste tony serca, prawidłowe ciśnienie tętnicze (125/65 mmHg), niepowiększone narządy jamy brzusznej (badanie palpacyjne), brak patologicznych objawów neurologicznych.

Wyniki podstawowych badań laboratoryjnych (morfologia krwi obwodowej z obrazem krwinek białych, CRP, jonogram, AlAT , AspAT , kreatynina, badanie ogólne moczu) były w zakresie norm referencyjnych poza niewielkim zwiększeniem (5%) odsetka eozynofilów w rozmazie krwi obwodowej. Badanie serologiczne w kierunku zakażenia Borrelia burgdorferi były ujemne w klasie IgM i IgG.

Po konsultacji neurologa dziecięcego, laryngologa dziecięcego oraz alergologa odstąpiono od badań obrazowych OUN oraz zatok przynosowych.

Rozpoznanie 

Alergiczny nieżyt nosa i zatok w fazie zaostrzenia.

Leczenie 

Do terapii włączono lewocetyryzynę doustnie oraz furoinian mometazonu donosowo, uzyskując stopniowe zmniejszenie dolegliwości jeszcze przed zakończeniem hospitalizacji. Zalecono kontynuację powyższego leczenia do czasu kolejnej konsultacji przez alergologa i rozważania ewentualnej swoistej immunoterapii alergenowej.

OPIS DRUGIEGO PRZYPADKU

Jedenastoletnia dziewczynka z dodatnim wywiadem w kierunku alergii na pyłek traw została przyjęta z powodu nawracającego od trzech tygodni bólu głowy, produktywnego kaszlu z odkrztuszaniem gęstej, żółto zabarwionej wydzieliny, zwłaszcza po przebudzeniu, oraz blokady nosa znacznie upośledzającej oddychanie.

Diagnostyka 

W badaniu fizykalnym stwierdzono: znacznie ograniczoną drożność nosa z przerostem małżowin nosowych o zabarwieniu lekko fioletowym, obecność gęstej, śluzowej wydzieliny w przewodach nosowych, pojedynczy, miernie powiększony, niebolesny węzeł chłonny podżuchwowy po stronie prawej. Poza tym w badaniu fizykalnym nie stwierdzono nieprawidłowości.

W wykonanych badaniach laboratoryjnych poza nieznacznym wzrostem poziomu CRP (19,0) wszystkie podstawowe badania były w zakresie norm referencyjnych.

W badaniu laryngologicznym i nasofiberoskopowym nie uwidoczniono nieprawidłowości anatomicznych, natomiast stwierdzono obecność obfitej ropnej wydzieliny spływającej spod małżowin środkowych nosa.

Rozpoznanie 

Po konsultacji laryngologa dziecięcego, neurologa dziecięcego oraz alergologa ustalono rozpoznanie ostrego, infekcyjnego zapalenia zatok obocznych nosa.

Leczenie 

Do terapii włączono amoksycylinę z kwasem klawulanowym i.v., płukanie przewodów nosowych izotonicznym roztworem NaCl, mesnę donosowo, acetylocysteinę i.v., furoinian mometazonu donosowo, probiotyk oraz doraźnie ibuprofen. Po uzyskaniu poprawy klinicznej zalecono sekwencyjne leczenie ambulatoryjne.

DYSKUSJA

Dzieci z objawami infekcji górnych dróg oddechowych oraz dzieci z chorobami alergicznymi górnych dróg oddechowych stanowią większość pacjentów przyjmowanych w gabinecie lekarza pediatry. Mimo że schorzenia te są dobrze znane, to ich diagnostyka różnicowa nadal stanowi wyzwanie dla lekarzy praktyków. Jest to związane z podobieństwem obrazu klinicznego infekcji wirusowych i alergii górnych dróg oddechowych, a także z ich częstym występowaniem w tych samych porach roku (jesień-wiosna).

Alergiczny nieżyt nosa (ANN ) jest najczęstszą chorobą alergiczną u dzieci. Występuje u 29% nastolatków oraz u 25% dzieci 6–7-letnich. Dla ANN związanego z pyleniem drzew traw  lub chwastów charakterystyczna jest sezonowość występowania objawów klinicznych. W przypadku ANN związanego z uczuleniem na roztocze kurzu domowego objawy występują całorocznie z nasileniem w okresie jesienno-wiosennym.

Typowe objawy kliniczne to świąd nosa, oczu, napady częstego kichania oraz upośledzenie drożności nosa z wyciekiem surowiczo-śluzowej wydzieliny.

W przypadku uczulenia na roztocze kurzu domowego dominuje blokada nosa, często bez możliwości opróżnienia przewodów nosowych.

W przypadku ANN istotne są te elementy wywiadu, które wskazują na występowanie innych chorób atopowych u dziecka zgodnie z teorią marszu alergicznego (atopowe zapalenie skóry, alergia pokarmowa, astma).

W badaniu fizykalnym pacjentów z ANN można stwierdzić m.in. przekrwienie spojówek, cienie pod oczami, bruzdę poprzeczną na nosie, blade zabarwienie małżowin nosowych w rynoskopii przedniej czy nasilony obrzęk małżowin nosowych. Jednocześnie brak jest zwykle objawów typowych dla infekcji, takich jak gorączka, ból mięśni, ból gardła, powiększenie węzłów chłonnych czy ropnej wydzieliny z nosa.

Niektóre objawy mogą być wspólne dla infekcji i alergii (uczucie zmęczenia, objawy grypopodobne, spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła, kaszel, objawy nadreaktywności oskrzeli, świszczący oddech, duszność).

Pomocny w różnicowaniu alergii i infekcji może być wiek dziecka – objawy ANN zaczynają dominować zazwyczaj u dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym, natomiast niemowlęta i dzieci w pierwszych 3 latach życia częściej zapadają na infekcje wirusowe wywołane głównie przez rinowirusy, koronawirusy, adenowirusy oraz wirusy RS (respiratory syncytial virus).

Z drugiej strony, obraz infekcji wirusowej może przypominać objawy choroby alergicznej, zwłaszcza przy przebiegu bezgorączkowym.

Infekcja wirusowa górnych dróg oddechowych, czyli tzw. przeziębienie, trwa od kilku do kilkunastu dni, a główne objawy to osłabienie, ból gardła, nieżyt nosa oraz kaszel, który z wszystkich objawów utrzymuje się najdłużej. W najmłodszej grupie wiekowej częstym objawem towarzyszącym infekcji wirusowej jest zazwyczaj niewysoka gorączka.

Infekcja tego typu ma charakter samoograniczający, choć wdrożenie postępowania objawowego pozwala nieco złagodzić uporczywe objawy. U dzieci skłonnych do obturacji drzewa oskrzelowego infekcja wirusowa, zwłaszcza wywołana rinowirusem typu C, często wywołuje objawy świszczącego oddechu, a nawet duszność, która może skłaniać lekarza do rozpoznania zaostrzenia astmy alergicznej.

Infekcje wywołane przez wirus grypy, podobnie jak objawy alergiczne, występują sezonowo, jednak w odróżnieniu od alergii grypa charakteryzuje się wysoką gorączką, nasilonymi bólami mięśni i stawów oraz suchym i męczącym kaszlem bez zmian osłuchowych nad polami płucnymi.

W grupie dzieci przedszkolnych częstym schorzeniem utrudniającym znacznie rozpoznanie przyczyny objawów klinicznych jest przerost migdałka gardłowego oraz migdałków podniebiennych. Przerost migdałków jest przyczyną nawracających infekcji górnych dróg oddechowych i często współistnieje z uczuleniem na różne alergeny pokarmowe i inhalacyjne, a zwłaszcza na alergeny roztoczy kurzu domowego.

U dzieci starszych, w wieku przedszkolnym i szkolnym częste są także infekcje górnych dróg oddechowych o etiologii bakteryjnej, zwłaszcza wywołane przez Streptococcus pyogenes. Jednak z uwagi na charakterystyczny obraz kliniczny, infekcje paciorkowcowe zwykle nie sprawiają trudności w różnicowaniu z chorobą alergiczną.

Ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych zwykle ma etiologię wirusową. Dominują objawy obturacji nosa, obfity wyciek surowiczej wydzieliny prowadzący do bardzo męczącego, początkowo suchego kaszlu w wyniku spływania tej wydzieliny po tylnej ścianie gardła. W większości przypadków nie stwierdza się zmian osłuchowych nad polami płucnymi.

Jeżeli choroba się przedłuża, dołącza się wysoka gorączka, zazwyczaj jednostronny ból głowy, ropna wydzielina z przewodów nosowych, a w badaniach laboratoryjnych obserwuje się wzrost wskaźników stanu zapalnego (CRP, leukocytoza, przesunięcie obrazu krwinek białych w stronę leukocytów wielojądrzastych).

Objawy powyższe uzasadniają rozpoznanie ostrego, bakteryjnego zapalenia zatok. Konieczna jest wówczas antybiotykoterapia celowana na podstawie badania bakteriologicznego lub empiryczna, skierowana przeciwko najczęstszym patogenom wywołującymi ostre zapalenie zatok (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis).

Objawy choroby alergicznej i infekcji mogą być bardzo podobne. Fakt ten jest często przyczyną pomyłek diagnostycznych, nie tylko lekarza POZ czy pediatry, ale także specjalisty alergologa.

W tabelach 1–4 przedstawiono parametry ułatwiające różnicowanie objawów choroby alergicznej i infekcji (dane z wywiadu, objawy kliniczne, wyniki badań laboratoryjnych oraz odpowiedź na leczenie).

tab. 1

tab. 2

tab. 3

tab. 4

Ustalenie właściwego rozpoznania jest zawsze warunkiem skutecznego leczenia.

 

Autorzy:

lek. Paulina Prejsnar-Rusyn - Oddział Pediatrii i Alergologii Szpitala Specjalistycznego w Jaśle

lek. Róża Hajkuś - Oddział Pediatrii i Alergologii Szpitala Specjalistycznego w Jaśle

lek. Katarzyna Leszczyńska - Oddział Pediatrii i Alergologii Szpitala Specjalistycznego w Jaśle

dr n. med. Łukasz Błażowski - Oddział Pediatrii i Alergologii Szpitala Specjalistycznego w Jaśle;
Klinika Alergologii i Pneumonologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc, Oddział Terenowy
w Rabce-Zdroju; Wydział Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego

 

Źródło: „Analiza Przypadków. Pediatria” nr 2/2018